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Documents requis

Nous mettons à votre disposition des bons de demande d’analyses Biomnis, des attestations de consultation et autres documents, qui contiennent toutes les informations nécessaires à la bonne prise en charge des prélèvements.

Pour les documents destinés à être complétés par le prescripteur, nous mettons ces éléments à votre disposition au format : pdf interactif. Ce format vous permet de saisir le contenu des différents champs du formulaire directement dans votre navigateur web et de l’imprimer à partir du bouton en bas du formulaire « Imprimer le formulaire ».

 

Génétique

Génétique constitutionnelle prénatale

B3 – Bon de demande : Diagnostic anténatal
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D31 – Information et consentement de la femme enceinte
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Génétique constitutionnelle post-natale

B12 – Bon de demande : Génétique moléculaire
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R23 – Bon de demande : Etude du gène de la mucoviscidose
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D43 – Attestation – Consentement en vue d’un examen des caractéristiques génétiques d’une personne
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R36 – Etude du gène de Fièvre Méditerranéenne Familiale
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Pharmacogénétique

K23-24B – Bon de demande : Evaluation du risque toxique aux fluoropyrimidines et Dosage de 5-fluorouracile
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D23 – Attestation-Consentement du patient
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Cytogénétique constitutionnelle

Cytogénétique constitutionnelle pré et post-natale

B13 – Bon de demande : Cytogénétique
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D43 – Attestation – Consentement en vue d’un examen des caractéristiques génétiques d’une personne
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Oncohématologie

Cytogénétique acquise

B8 – Bon de demande : Biologie des Hémopathies
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B9 – Bon de demande : Biologie des tumeurs solides
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Génétique somatique

B8 – Bon de demande : Biologie des Hémopathies
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B9 – Bon de demande : Biologie des tumeurs solides
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B25 – Bon de demande : Test de signature génétique pour le pronostic du cancer du sein
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Hématologie cellulaire

B8 – Bon de demande : Biologie des Hémopathies
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Dépistage T21, Pré-éclampsie et biochimie fœtale

Marqueurs sériques T21

B2 – Bon de demande : Estimation du risque de trisomie 21 foetale (1er et 2ème trimestre) (intégrant Attestation de consultation et Consentement éclairé)
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D22 – Formulaire relatif au refus de la femme enceinte de recevoir des informations portant sur les examens permettant d’évaluer le risque que le foetus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse ou des examens à visée de diagnostic (Réf. article R. 2131-1 du code de la santé publique).
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DPNI des aneuploidies

B17 – Bon de demande d’analyse DPNI
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D17 – Attestation d’information et consentement DPNI
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Biochimie fœtale et dépistage de la pré-éclampsie

R4 – Estimation du risque de pré-éclampsie par l’étude des marqueurs sériques maternels au 1er trimestre de la grossesse
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